Remettre l'hôpital au milieu du village

J'en avais rêvé lors du dernier Conseil général ("dans le texte":http://www.fabienfivaz.ch/news/227/reformer-hopital-neuchatelois, je ne dormais pas), l'éditorial de l'Impartial du jour, signé Léo Bysaeth, reprend l'idée (qui n'est en soit pas nouvelle) : convoquer des Etats généraux de la santé neuchâteloise. Pour remettre l'hôpital au centre du village et pour que le débat puisse reprendre de manière sereine. Car durant cette législature, peu de thèmes ont autant enflammé le peuple neuchâtelois que la réorganisation des infrastructures hospitalières. Explications.

En 2005, peu de temps après l'entrée en fonction du nouveau Conseil d'Etat, le peuple acceptait, le même weekend, les différents freins financiers ainsi que la mise en place d'un Etablissement hospitalier multisite (EHM) en remplacement de la structure de gestion qui, à l'époque, était éclatée dans les différentes communes.

Le préambule du rapport du Conseil d'Etat au Grand Conseil décrit bien le fond du projet : Le Conseil d'État veut séparer clairement les rôles entre les pouvoirs publics et les fournisseurs de prestations et poser les bases d'une gestion plus entrepreneuriale des hôpitaux. La solution proposée a pour but de donner un plus grande liberté de gestion aux institutions en les sortant de la quasi tutelle de l'État, d'augmenter la responsabilité des dirigeants et leur donner les moyens de leur missions, de systématiser la collaboration entre les sites et de permettre la réalisation des prestations à un coût adéquat. D'autre part, il s'agit de s'assurer que l'efficience économique ne se fasse pas au détriment de la qualité des soins ni de l'accès aux prestations de santé. Enfin, il s'agit également de garantir une médecine hospitalière de proximité et un équilibre des régions.

Si la séparation des rôles et la gestion entrepreneuriale ont effectivement été mis en place, ce n'est pas le cas des deux dernières phrases car il semble de plus en plus clair que l'efficience économique recherchée par la volonté d'économies imposée par le Conseil d'Etat a entraîné une diminution de la qualité des soins. Et cette diminution ne peut en aucun cas être attribuée au personnel qui fait son possible pour faire tourner la machine. Elle est due à la direction de l'hôpital qui pressure en faisant croire à qui veut l'entendre que sa position est malaisée du fait de l'ingérence du Conseil d'Etat. Ce qui montre finalement que même la séparation des pouvoirs n'est qu'un vœux creux.

Le principal problème de la réforme hospitalière est sans doute d'avoir imposé à la nouvelle structure environ 26 millions de francs d'économie au moment même où elle était censée revoir l'entier de son fonctionnement. La Loi sur l'EHM prévoyait que le Conseil d'Etat dicte les grandes lignes stratégiques et que la structure directoriale de l'hôpital mette en œuvre les réformes pour y parvenir. Le moins qu'on puisse dire, c'est que cette politique a été un échec retentissant.

Le cas du site unique mère-enfant est à ce sujet particulièrement révélateur. Après une première décision qui regroupait la pédiatrie sur le site de Pourtalès, les Montagnons sont descendu dans la rue. Car derrière le projet de fermeture de la pédiatrie se profilait le risque, plus que avéré, de fermeture de la maternité. Les faits ont donné raison à ceux qui sont allés manifester par une froide journée de janvier 2007 puisque quelques mois plus tard, le Conseil d'Etat demandait que toutes les maternités soient regroupées en un seul site, mais cette fois à la Chaux-de-Fonds et seulement à l'horizon 2015.

Mais voilà, cette solution ne pouvait pas satisfaire les habitants du Bas et du Val-de-Travers. En pleine précampagne électorale pour les communales de 2008, un libéral neuchâtelois lança donc une initiative qui demande ni plus ni moins que le site mère-enfant soit implanté à Pourtalès. Dans la foulée, les vallonniers ont également lancé une initiative qui demande de son côté que le canton reste doté de trois sites hospitaliers de soins aigus comprenant au moins des urgences, un bloc opératoire et une maternité pédiatrique. Les missions spécifiques pouvant être distribuées entre les deux principaux sites du canton : Pourtalès et la Chaux-de-Fonds[1]. Difficile de voir dans ce bordel (pardon du mot), une quelconque solution.

Et comme s'il fallait encore mettre de l'huile sur le feu, on sent en sous strate que la faîtière des assurances maladie suisse (SantéSuisse) joue au sous-marin en imposant des contraintes économiques drastiques et en pressurant les prestataires de soins de manière peu fine.

Difficile aussi dans ce climat tendu d'apporter une réelle solution concrète au problème des hôpitaux. D'abord, il faut être clair sur une chose, il est aujourd'hui impossible de revenir en arrière. Les réformes sont engagées et elles doivent être poursuivies, mais uniquement sous certaines conditions. Il faut revenir sur les points du rapport du Conseil d'Etat qui ont été oubliés et poser les bases d'une véritable vision :

1. La première chose à faire est sans doute donc de relâcher la pression financière sur HNe, le canton en a les moyens (moyennant sans doute un relâchement des freins financiers qui étouffe toute possibilité de mener une politique intelligente). Ceci permettra de poser en toute quiétude la question de la réorganisation des missions des sites hospitaliers en dehors d'un grand nombre de contrainte financière.

2. Il faut définir la vision du rôle des hôpitaux et des soins que l'Etat veut offrir à la population et définir les moyens et la manière d'y arriver. Mais surtout, il faut un calendrier qui permette à la population de s'y retrouver[2]. En reprenant les points oubliés du rapport du Conseil d'Etat, on se rend compte qu'à l'époque déjà la volonté était de 1) respecter l'équilibre des régions et 2) offrir des soins de base de proximité. D'avantage que le but lui-même, c'est une large et véritable consultation[3] qu'il faut effectuer. Le cantons de Vaud a par exemple consulté plus de 169 organismes, communes et partenaires du monde de la santé pour se faire une idée des réformes qu'il fallait mener, de leurs conséquences et du rythme auquel il fallait les mener. Je ne pense pas me tromper, continuer les réformes en cours sans une large consultation ne mènera que contre un mur.

3. Et finalement, Il faut communiquer cette vision pour qu'elle soit comprise largement et finalement acceptée.

Ce qu'il faut maintenant, c'est mettre en oeuvre une nouvelle organisation hospitalière en concertation avec tous les acteurs de la santé, avec les communes, et surtout la population. C'est pourquoi, au risque de me répéter, IL FAUT CONVIER DES ETATS GENERAUX DE LA SANTE.

Et c'est au Conseil d'Etat de le faire...

PS : un dernier point peut-etre : Le rapport vaudois stipule qu'il faut "identifier et mettre en oeuvre les mesures propres à réduire la pénurie de professionnels de santé en agissant sur la formation, les conditions de travail, les rôles professionnels et l'organisation des institutions sanitaires." C'est un point extrêmement important puisque trop souvent, HNe motive ses réformes par une pénurie de personnel, mais qu'à l'inverse il a formé moins de 10 apprentis en 2007.

fn1. D'autres (encore aujourd'hui dans le courrier des lecteurs de l'Impartial) ont évoqué la possibilité de construire un grand hôpital au Val-de-Ruz. Là où je en suis pas d'accord, c'est sur la centralité fantasmée du site. Le Val-de-Ruz n'est pas le centre géographique du canton, c'est un centre géopolitique du style "du moment qu'on ne peut le remettre ni en haut, ni en bas, autant le mettre au milieu", mais c'est trop vite oublier que le canton est plus large que haut (les habitants du Val-de-Travers remercieront les autorités de ne pas oublier la géographie).

fn2. Les vaudois ont bien compris qu'une vision devait dicter les réformes et non l'inverse. Lorsqu'ils ont commencé à réformer les hôpitaux (mise en place de quatre sites des soins aigus dans le canton en plus du CHUV, mise en place de maisons d'accouchement, etc.), ils n'ont pas mis la charrue avant les boeufs, ils ont pris le temps de leurs réformes, ce que le canton de Neuchâtel n'a pas fait.

fn3. Parce que de nos jours, le terme de consultation est utilisé de manière particulièrement restreinte par le Conseil d'Etat.